医療費支払いと減額査定額のお知らせ

みなさんが病気やケガ等で医者にかかると、医療機関ではその医療費を1カ月ごとにまとめて、保険者(健康保険組合)に請求し、支払いを受けるのがたてまえです。しかし、全国には多くの医療機関があり、それぞれ個別に支払いをしていたのでは、請求する側も支払う側も、事務が非常に煩雑になります。
そこで実際には社会保険診療報酬支払基金(「支払基金」といいます)を通して医療費の請求・支払いをすることになっています。支払基金では医療機関から回ってきた診療報酬明細書(レセプト)をチェックし保険者に請求してきます。支払いも保険者が支払基金に支払い、支払基金から各医療機関に支払われることになります。図示すると次のとおりです。

高額療養費や一部負担還元金、家族療養費付加金の支払時期が診療月の3ヵ月後になるのは、このように、医療費の請求が支払基金を経由し、健康保険組合に届くようになっているからです。

医療費支払いの流れ

◎下記の(例)は一般所得の方です。上位所得者(標準報酬月額53万以上)の方は高額療養費・付加給付金の計算が異なります。

医療機関の窓口で支払うのは医療費の一部です

みなさんが病気やケガで医者にかかると、医療機関の窓口へ保険証カードを提示し、治療を受けてから医療費の3割(一般)を支払います。ところが、実際にかかる医療費はそれだけで済むわけではありませんから、医療機関は残り7割(一般)の医療費を支払基金に請求します。支払基金では医療機関から提出された診療報酬明細書(レセプト)をチェックして、健保組合に請求書を回します。健保組合では、その請求書に間違いがないかを審査し、間違いがなければ、支払基金を通じて医療機関に支払うという仕組みになっています。

「減額査定通知」･･･支払った医療費の一部が戻ることがあります･･･

支払基金は、医療機関が患者から過剰に医療費を徴収したと判明した場合、保険者(ミツバ健康保険組合)を経由して査定内容を患者に通知することになっています。患者はこの通知書をもとに、医療機関と直接交渉し医療機関に減額査定された自己負担金の返還を求めることができます。診療内容によっては返還されない場合もあります。厚生労働省では具体的な基準として「窓口での自己負担額に1万円以上の減額が判明した場合」に保険者から被保険者宛てに通知するよう各保険者に指導しています。当健保組合においても指導を遵守し支払基金より通知された減額査定内容を、被保険者の皆さんに書面でお知らせいたします。

「減額査定」通知についての説明

減額査定による、過払いした医療費返還(返金)の流れ

◇被保険者や扶養家族が病気やケガのため医療機関で受診された場合、その医療費総額の3割は受診者が支払い、7割は健保組合で支払います。(下図①．②)

◇この支払いに際し、支払基金において、検査や投薬といった診療内容が保険診療として適合しているかを審査し、適合していない診療があった場合は、その部分の費用を減額して医療機関に支払っています。(下図③．④)

◇このように費用の減額があった場合、被保険者やそのご家族が医療機関の窓口で支払った一部負担金(3割)も医療機関に相談することにより、一部が返還される場合があります。

◇この為、当健保組合では被保険者や扶養家族が医療機関へ医療費の返還の申し出ができるように、その減額された医療費に関して、該当する被保険者へ通知することとします。(下図⑤)
(減額査定の結果、患者が負担した一部負担金の過払いが１万円以上のレセプトが対象となります)

◇当健保組合から送付する『医療費減額査定額のお知らせ』を持参の上、医療機関へご相談されると過払い分が返還される場合がありますので、受診した医療機関へ直接申し出て下さい。(下図⑥．⑦)