事業所担当者または健康保険組合
- 受診機関への提出期限を確認し､余裕をもって申請ください。
- 緊急時に限り､am10:00までに健保へ事前連絡後､FAX送付いただければ､その日の社内便(1日1回午前のみ)で発送可能です。
- 被保険者が住民税非課税等(低所得者)に該当する場合は､別様式で[限度額適用認定･標準負担減額認定]の申請が必要となります。
申請書に必要書類を添えてご申請ください(発行に日数を要する場合がございます)。
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- 限度額適用認定証･標準負担減額認定申請書
- 被保険者の市(区)町村の非課税証明書
４～７月受診分：前年度の課税に関する証明／ ８～翌年３月の受診分：当年度の課税に関する証明
- 令和６年３月以前の高額療養費該当案内分まで ： 領収証(写)
- 令和６年４月以降の高額療養費該当案内分から ： 添付資料は不要 (別途必要な場合はご連絡します)
時効日まで
事業所担当者または健康保険組合
- 受診月ごとに申請ください(領収月ごとではありません)
- 国や自治体から医療費助成を受けられている方は､健保組合からの給付金と重複受給になるため申請対象外の場合があります（自治体から指示がある場合を除く）
【例】
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- 乳幼児医療費助成
- 子ども医療費助成
- 心身障害者医療費助成
- 妊産婦
- 不妊治療
- 他 福祉医療
※重複受給が判明した場合にはご返金いただくこととなります。
- 被保険者が[市町村民税非課税]の場合は､市区町村長の証明を受けるか別に非課税証明書(原本)を添付ください。
４～７月の受診分 ： 前年度の証明書 / ８～翌年３月の受診分 ： 今年度の証明書
- 支給決定は医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て行いますので､診療から３カ月以上かかります。
時効日まで
- 在職者 : 事業所担当者経由で健保組合
- 退職者 : 健康保険組合
（但し､申請期間内に在職期間を含む場合は事業所担当者経由）
決定審査に必要な場合､照会や追加書類の提出をお願いすることがあります（健康保険法第 59 条）
- 領収書（原本）
- 診療報酬明細書(原本) ：受診月､傷病名､受診者名､診療内容が記載されているもの
診療報酬明細書がない場合は､申請書の２枚目(領収明細書)に医療機関の内容証明を受ける
(会計時に渡される[診療明細書]や[医療費明細書] では代用できません) - 薬局分は調剤報酬明細書(原本)
※原本は返却できません（必要に応じ控えをおとりください）
[担当医が記入するところ] は未記入
○添付資料
すみやかに（時効日まで）
事業所担当者または健康保険組合
- ひと月毎､病院・薬局毎それぞれに申請書を整備ください
- 決定審査に必要な場合､照会や追加書類の提出をお願いすることがあります（健康保険法第 59 条）
- 領収証（原本） : 対象者名､装具名称､金額の内訳が記載されているもの
- 医師の装着証明（原本） または [担当医が記入するところ] への証明
申請書は１枚目のみをご提出ください
※原本は返却できません（必要に応じ控えをおとりください）
○添付資料
すみやかに（時効日まで）
事業所担当者または健康保険組合
- 更新起算日は､前回装着の支払い領収日です。
- 決定審査に必要な場合､照会や追加書類の提出をお願いすることがあります（健康保険法第 59 条）
- 作成指示書（原本）
- 検査結果（原本） : 処方箋､但し作成指示書に視力等の検査結果記入がある場合は不要
- 領収書（原本） : 対象者名宛で､フレーム○円､レンズ○円が記載されているもの
※原本は返却できません（必要に応じ控えをおとりください）
申請書は１枚目のみをご提出ください
[担当医が記入するところ]は未記入
○添付資料
すみやかに（時効日まで）
事業所担当者または健康保険組合
【小児弱視等の治療用眼鏡等】
9歳未満の小児の弱視・斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズについては、健康保険が適用されて療養費が支給されます。
■療養費の支給額
児童福祉法の規定に基づく装具の価格（眼鏡36,700円、コンタクトレンズ15,400円／枚）の100分の106に相当する額（眼鏡38,902円、コンタクトレンズ16,324円／枚）を 上限とし、治療用眼鏡等の作成または購入に要した費用の範囲内で療養費が支給されます。したがって眼鏡の場合は、費用が38,902円以上の場合は38,902円、費用が38,902円未満の場合はその費用の額が療養費の対象となります。
■治療用眼鏡等の更新
治療用眼鏡等を作り直した場合、以下の条件を満たしていれば療養費の支給対象となります。
［5歳未満の小児の場合］更新前の装着期間が1年以上あること
［5歳以上の小児の場合］更新前の装着期間が2年以上あること
更新起算日は前回装着時の支払い領収日です。
- 領収書（原本） : 対象者名､金額の内訳が記載されているもの
- 医師の装着指示書(原本)
※原本は返却できません（必要に応じ控えをおとりください）
[担当医が記入するところ]未記入
すみやかに（時効日まで）
事業所担当者または健康保険組合
更新起算日は前回装着時の支払い領収日です。
すみやかに（時効日まで）
事業所担当者経由で健康保険組合
- 受診月ごとに申請
- [翻訳]は単に和訳したものではなく日本の保険診療として換算されているものであること：提出資料内容から､日本で保険診療として認められているものが確認できた医療行為について支給対象となります
- 事業所担当者→ 事業主口座について健保への届け出が最新でない場合､早急に手配ください